FORMULARIO DE ENTREVISTA – El abc de la Salud

FORMULARIO DE ENTREVISTA

1. Nombre y Apellidos

2. Email

3. ¿Dónde resides actualmente? (Población)

4. Teléfono móvil de contacto

5. Usuario SKYPE / Indica tu identificación de SKYPE

6. ¿Cúal crees que es el problema o problemas que deseas resolver?

7. ¿Qué te gustaría conseguir en relación con el problema que mencionaste anteriormente?

8. En este momento, ¿Cuál es tu situación respecto al problema? ¿Cómo te sientes físicamente y emocio-nalmente? Describe brevemente tu situación.

9. ¿Cuál crees que es el principal obstáculo con el que te encuentras para no avanzar o solucionar ese problema?

10. Actualmente tus ingresos económicos te permiten:

11. ¿Estarías interesado en que te ayude a mejorar tu calidad de vida?

12. ¿Cuántas ganas tienes de solucionar tu problema? Responde del 1 al 10, donde 1 es ninguna y 10 es muchas ganas.

13. Para reservar una cita, elige qué día de la semana te va bien

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